微創手術就是切口越小越好嗎？事實并不是這么簡單

眾所周知，外科手術是治療很多疾病，尤其是實體腫瘤的重要治療手段之一。近年，伴隨著外科技術不斷發展以及廣大群眾健康意識的提高，越來越多患者會選擇微創外科手術。人們覺得，手術切口小了，創傷也就少了，會有更多的手術機會，使疾病得到更好的治療。

不過，這里有一個很大的誤區。微創手術就是切口越小越好嗎？事實并不是這么簡單！

單以手術切口評價微創與否，只能得到片面結論

首先，作為一種治療方式，外科手術需要嚴謹的方案設計。設計之中既包括了手術切口的大小，也包括了手術切除的范圍，還包括手術時機的選擇，乃至整個手術階段各種檢查及隨訪的綜合性內容。實際上，手術的創傷不僅僅只是切口的創傷，也包括由于器官切除而造成的功能缺失，以及由于手術應激造成的全身性和心理性創傷。因此，單單以手術切口來評價微創與否，只能得到一個片面的結論，微創手術的定義應該是 " 在達到相當或更好治療效果的基礎上，盡量減少手術創傷 "。

其次，外科手術的最終目的，不是簡單切除病灶，而是通過這種手術治療的方式，讓患者得到更好的生存。這里既包括了延長生存時間，也包括了改善生活質量。最重要的是，這個治療不能給患者帶來更大的心理及社會壓力。

第三，現在的疾病治療中，運用各種合理治療方式的 " 綜合治療 "，已經得到越來越多的推廣。外科手術僅是其中之一的治療方式，如果僅僅因為外科手術創傷小了，就都盲目地選擇手術，顯然達不到最佳治療效果。

最后，外科手術無論如何都是一個創傷性操作，總會對患者的身體狀況有所要求。雖然微創技術的確可以讓患者在治療過程中的創傷減少，減少了很多痛苦體驗，但是，微創并不是擴大手術指征的 " 保護傘 "，對很多身體基礎條件很差的患者，并非僅靠一個簡單的 " 微創 " 就可以帶來更多手術機會。

微創 3.0 原則：從 " 小切口 " 到系統降低全身損傷

可見，正確理解 " 微創 " 概念，合理運用微創手段，是一個首要問題。在這方面，復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科針對早期肺癌，特別是肺部小結節的診斷和治療開展了深入的研究，在國際首創了早期肺癌 " 微創 3.0 原則 "，給出了很好的回答。

微創 1.0：切口微創——通過減少手術創傷來改善手術結局

在早期的微創手術治療中，的確存在手術切口越小越好的趨勢。肺癌根治性手術已經摒棄了傳統的 40 厘米長的大切口開胸手術，逐步演化為肌肉非損傷小切口手術，乃至胸腔鏡手術。腔鏡手術的體表孔道，也從三孔演化為一孔的操作。這的確大大減少了患者的創傷。但是患者需求的切口才是最佳的手術切口，盲目追求 " 小切口、少打洞 "，有可能帶來手術時間延長，手術徹底性下降的風險。顯然，這并不是微創外科的最終目的。

目前來說，胸腔鏡手術發展主要集中于兩個方向。

第一，減少切口的大小和數量或者改變切口的位置（劍突下或肋下）。理論上，相比于多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡在降低術后疼痛和縮短住院時間方面更具有優勢，但是目前仍然缺乏對于兩者效果對比的證據。在單孔技術出現以前，外科醫生們對于使用兩孔、三孔或四孔沒有達成共識。一些外科醫生認為兩個以上的孔可以加快手術操作。如果外科醫生發現難以將所有器械置于一個切口中，那么單孔的方法必然進一步增加手術的難度。

胸腔鏡手術的另一個發展方向為機器人輔助的胸腔鏡手術。雖然機器人輔助的胸腔鏡手術的切口數目與之前的電視輔助胸腔鏡手術相等或更多，但是機器人技術提供的三維視野和靈活的器械可以降低手術的難度，使得外科醫生可以開展更復雜的手術。

微創 2.0：組織微創——減少切除的范圍

肺癌手術中的胸內損傷主要來自于肺組織切除和淋巴結清掃。肺組織的保留與手術創傷的減少，與術后肺功能的改善相關。隨著 CT 篩查普及和更多早期肺癌的發現，越來越多研究表明，在早期肺癌的患者中，肺葉切除和亞肺葉切除（切除部分肺葉）的術后生存率不存在差異。

非小細胞肺癌診療的權威指南建議，可以將磨玻璃成分大于 50% 作為亞肺葉切除的標準。從以往經驗看，術中冰凍病理的腫瘤組織學類型可以作為病人選擇的標準。對術中冰凍病理提示微浸潤腺癌或原位腺癌的早早期患者來說，亞肺葉切除是安全的，而且術中冰凍結果與術后石蠟病理結果的一致性可以達到 95% 以上。

在肺癌手術中，淋巴結清掃術對準確分期和降低局部復發率具有重要作用。然而，廣泛的淋巴結清掃會增加手術時間，更容易損傷神經、血管和淋巴管等組織。部分研究表明，對于 CT 表現為亞實性或病理為原位腺癌或者微浸潤腺癌的結節，淋巴結轉移的概率接近于零。很顯然，針對不同類型的患者，選擇性的進行淋巴結清掃會帶來更大的獲益。

微創 3.0：系統微創——降低全身性損傷

微創手術的另一個重要方面是降低手術應激帶來的全身性損傷。這種損傷包括手術期間炎癥因子的釋放和隨后的免疫功能受損，有證據表明，它們與術后感染和恢復有關。在肺癌手術中，肺部和全身炎癥反應的增加與很多因素有關，包括單側肺通氣、手術時間及相應的各種藥物使用量等。因此，在評估手術的可行性時，也需要將這些損傷因素納入考慮，進行全面評估。

同時，進行一項外科手術，需要完備的術前檢查，但是針對不同的患者使用同樣的檢查標準，并不合適。針對患者個體制定合理的精準化檢查項目，才能給患者帶來更加 " 微創 " 的治療效果。

總之，片面減少切口創傷并不會帶來對患者的全面獲益，新的微創手術理念應該將手術期間的各個要素都納入考慮，不僅包括切口損傷，還應包括內臟器官損傷、全身性損傷。只有全方位整體評估、精準施治，才能真正實現讓患者 " 活得更長、活得更好 " 的目標，達到真正意義上的患者獲益。

作者：胡鴻（復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科副主任醫師）

圖片：視覺中國

責任編輯：唐聞佳

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